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22 de marzo de 2016

Tratamiento convencional de la diabetes tipo 1


glucómetro y pluma de insulina


En el tratamiento convencional de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 dependiente de insulina se usan 1, 2, y a veces 3 inyecciones diarias de insulina.

En contraste, el tratamiento intensivo es más exigente,  pues requiere por lo general 4 inyecciones diarias de insulina o el uso de una bomba de insulina y chequeos frecuentes de la glucemia (concentración de azúcar en la sangre). Pero se asocia a una mejor calidad de vida y a la disminución de las probabilidades de desarrollar complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedades cardiovasculares.

En este artículo te enseñaremos cómo usar los diferentes esquemas de tratamiento convencional de la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 dependiente de insulina, basados en el número diario de inyecciones de insulina.


1. Una dosis de insulina


Consiste en inyectar una sola dosis de insulina, ya sea intermedia o prolongada. Hoy día, esta modalidad es inaceptable en el tratamiento de la diabetes tipo 1.

Insulina intermedia


Veamos, por ejemplo, qué pasa cuando se inyecta una sola inyección de insulina intermedia (NPH) a las 6 a.m. Si desayuna a las 6.30 am, su glucemia se elevaría demasiado, pues la insulina NPH empieza a hacer su efecto en aproximadamente 2 horas.

Tendrá suficiente insulina para el almuerzo, pero alrededor de las 4-10 p.m. ya no tendrá insulina en su cuerpo, ya que su duración máxima es de 10-16 horas. Esto llevaría a glucemias muy elevadas durante la noche, la madrugada y las primeras horas de la mañana.

Insulina prolongada


Ahora bien, si insiste en usar una sola inyección, que sea de acción prolongada (glargina, detemir, degludec), pues su efecto dura hasta 24 horas. Pero, aunque podría lograr glucemias en ayunas cerca de lo normal, no evitaría un aumento muy elevado de las glucemias después de cada comida, por lo que tampoco es recomendable.

2. Dos dosis de insulina


Este plan consiste en dos inyecciones de insulina intermedia o una combinación de insulinas intermedia/rápida o intermedia/regular. Se ponen antes del desayuno y la cena.

Insulina intermedia


La ventaja de este esquema es que suple insulina basal las 24 horas del día, pudiéndose lograr glucemias en ayunas normales o cerca de lo normal, pero, puesto que la insulina intermedia tarda mucho en empezar a trabajar (2-4 h), no impediría que sus glucemias se eleven después de cada comida, por lo que este esquema, aunque mejor que el anterior, no es adecuado.

Por otro lado, podría tener una reacción de hipoglucemia coincidiendo con el período de efecto máximo (o pico) de la insulina NPH (ejemplos: Humulin N y Novolin N), a menos que ingiera una merienda a media tarde.

Insulinas combinadas premezcladas


Una alternativa más efectiva es utilizar una combinación premezclada de insulinas intermedia/rápida o intermedia/regular dos veces al día. Es el mínimo aceptable en la diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 insulino dependiente.

Hasta la década de 1990, este era el método más recomendado, que en el día de hoy ha sido reemplazado por el tratamiento intensivo.

Hoy día, la combinación que más se usa es la intermedia/rápida (ejemplos, NovoMix 30 y Humalog Mix 25), pues la insulina rápida prácticamente ha sustituido a la insulina regular, por sus características ventajosas. Explicación al final del artículo.


novomix 30 pluma de insulina
Pluma o bolígrafo de insulina NovoMix 30

Cada 100 unidades de NovoMix 30 tienen 30 unidades de insulina rápida y 70 de insulina intermedia. Cada 100 unidades de Humalog Mix 25 tienen 25 y 75 unidades de insulinas rápida e intermedia, respectivamente.

Con este esquema, te tocarían aproximadamente 50% de la dosis antes del desayuno, y 50% antes de la cena. Pero hay que individualizar. Lo que hacemos es chequear la glucemia en ayunas primero, que es un reflejo de la insulina inyectada antes de la cena. Si está alta, aumentamos la cantidad de insulina antes de cena en hasta 10% de la dosis a la vez. Si está baja, la disminuimos. Esto lo hacemos varias veces, en forma gradual, hasta obtener el resultado deseado. Esperamos 3 días para que cada variación de la dosis de insulina haga su efecto, antes de hacer nuevos cambios.

Luego chequeamos la glucemia antes de la cena, que refleja la insulina administrada antes del desayuno, y repetimos el proceso anterior, pero esta vez lo que cambiamos es la insulina de la mañana del día siguiente.

Posibles efectos adversos y qué hacer


Glucemias altas y bajas. Aunque es simple y ayuda a evitar glucemias muy elevadas, con este método no se logra un control óptimo. Otra desventaja es que nos impone una rutina rígida en cuanto a la hora, cantidad y contenido de las comidas y actividad física, lo que nos obliga a comer durante el efecto máximo de la insulina, y a tener el mismo nivel de actividad física cada día.

Si variamos el horario o el tamaño de las comidas o el nivel de actividad física, podríamos experimentar alzas o bajas en las glucemias.

Hipoglucemias antes de acostarse. Otras podrían tener una reacción de hipoglucemia a la hora de acostarse, por efecto de la insulina rápida o regular de la última inyección. En este caso, se debe tomar una merienda antes de acostarse.

Hipoglucemias nocturnas. Algunas personas podrían tener hipoglucemias nocturnas (a las 2-4 a.m.), fruto del efecto de la insulina intermedia de la última inyección. Hay 3 alternativas para enfrentar este problema: 1) inyectar la dosis de insulina antes de la cena en los muslos, en vez del abdomen, porque su absorción es más lenta; 2) ponerse la insulina rápida o regular sola, antes de la cena, y trasladar la insulina intermedia a antes de acostarse, para un total de 3 inyecciones diarias, y 3) ingerir una merienda antes de acostarse.

Hiperglucemias matutinas. Si sus glucemias en ayunas están persistentemente elevadas, puede hacer una de estas tres intervenciones: descontinuar la merienda nocturna, aumentar la dosis de la insulina de la cena o agregar una dosis de insulina intermedia antes de acostarse.

3. Tres dosis de insulina


Es la mejor opción del tratamiento convencional de la diabetes tipo 1 para los que no quieren llevar un tratamiento intensivo. Un esquema popular consiste en ponerse una inyección de insulinas combinadas intermedia/rápida antes del desayuno, una inyección de insulina rápida antes de cena y otra de insulina intermedia antes de acostarse.

Este método es efectivo para evitar las hipoglucemias nocturnas y las hiperglucemias matutinas (antes del desayuno).

Ventajas de la insulina rápida sobre la insulina regular


Hoy día, la insulina rápida (lispro, aspártica, glulisina) prácticamente ha sustituido a la insulina regular en el tratamiento de la diabetes tipo 1. Las ventajas son que empieza a trabajar casi de inmediato (5-15 min) y produce menos hipoglucemias y ganancia de peso.

Además, tiene el beneficio adicional de que está disponible en forma de pluma de insulina, ya sea sola o en combinación con insulina intermedia.

Concluyendo


Se ha demostrado que a mayor número de inyecciones de insulina, mejor control de la glucemia, y esto a su vez ayudará a evitar las complicaciones crónicas de la diabetes.

El problema es que muchas gentes están renuentes a inyectarse varias veces al día. Para estas personas les recomendamos dos alternativas: 1) usar un puerto de inyección de insulina, o 2) usar una bomba de insulina.

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